Заявка-анкета на лечение




         Итак,Вы приняли решение обратится через нас  в одну из клиник Германии.Отлично!Но при заполнении заявки мы просим обратить внимание на нижеследующее:

-Мы просим высылать нам как можно более подробную информацию об установленном диагнозе.Интересуют и выписки,томограммы,снимки и т.д...все что есть на руках

-Если вы хотите просто провести диагностическое обследование,то достаточно будет краткого описания Вашего диагноза, жалоб и Ваших пожеланиях по диагностике.

-Заявки типа:"У меня болит живот,спина и т.д" НЕ ОБРАБАТЫВАЮТСЯ!




Заявка-анкета на лечение


E-mail отправителя *:
Тема письма:
Ф.И.О. пациента *:
Дата рождения пациента *:
Страна проживания *:
Контактный телефон (код страны + код города) *:
К какому специалисту Вы хотите записаться и приехать на консультацию?:
Диагноз, краткая история болезни, актуальные жалобы *:
Желаемая дата консультации *:
Какое лечение Вы хотите получить?:
Необходимые мероприятия *:
Прикрепить файл:






ВНИМАНИЕ!МЫ ГАРАНТИРУЕМ КОНФИДЕНЦИАЛЬНОСТЬ ВАШЕЙ ИНФОРМАЦИИ!





Пятница, 22.11.2024, 22:33
Приветствую Вас Гость
Главная | Регистрация | Вход
Форма входа
Mы в соц сетях
Поиск
Календарь
«  Ноябрь 2024  »
ПнВтСрЧтПтСбВс
    123
45678910
11121314151617
18192021222324
252627282930


Amapola © 2024